様式第４号
　　　
　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皆野町長

皆野町不妊検査費・不育症検査費助成事業助成決定通知書

　　　　年　　月　　日で申請のあった標記助成については、下記金額を支給することに決定しましたので通知します。

記

助成金支給金額　　金　　　　　　　　　　　　円

　※助成金は申請書に記載された振込先に振り込まれます。

担当： 
電話：