別記様式（第6条関係）

皆野町放課後子供教室参加登録（変更）申込書

変更事項に○	申込種別	新規　・　登録内容変更　・　登録取消	
	学校名等	小学校　　　　年　　　　組　　　　番	
	児童氏名		
	緊急連絡先	連絡先氏名		
		電話番号	携帯・自宅・職場	
	特記事項（参加にあたって留意すべき事項等記入願います）
	
登録取り消しの場合の理由		

　上記のとおり、申し込みます。

　　　　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　皆野町教育委員会　あて