様式第４号（第６条関係）

空き家・空き店舗等情報登録削除申請書

　　年　　月　　日
皆野町長

住所又は所在地

申請者　氏名又は法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　
電話・担当者　

年　　月　　日付けで登録（変更）申請した下記の物件について、登録を削除したいので申請します。
１　物件種目	① 空き家　　　② 空き店舗　　　③ 空き工場　	
２　物件所在地	皆野町大字	
３　所有者	〒　　　－
住所
氏名
電話	
４　面積	                     ㎡	
５　削除理由	

	
６　その他