様式第５号（第８条関係）

空き家・空き店舗等情報提供申請書

　　年　　月　　日
皆野町長
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地

申請者　氏名又は法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　
電話・担当者名
　

下記の物件について、情報の提供を受けたいので申請します。
１　物件種目	① 空き家　　　② 空き店舗　　　③ 空き工場　　	
２　物件№	  №	
３　物件所在地	皆野町大字	
４　情報提供目的	

	
５　現事業所概要	

	
６　取得後の利用形態