様式第1号（第3条関係）

年 　月 　日　

皆野町長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　印
児童生徒氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年度　皆野町遠距離通学費補助金交付申請書

下記により　　　　年度遠距離通学費補助金の交付を受けたいので、皆野町遠距離通学費補助金交付要綱第3条の規定により申請します。

記

学校名・学年	皆野町立　　　　　　　学校　・　第　　　　　　学年	
児童・生徒氏名		
通学の方法
（○で囲んでください）	バス（乗車停留所：　　　　　　　　）　　自転車　　徒歩	
通学距離	　　　　　　　　　　　　　ｋｍ