様式第１号(第６条関係)

皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　皆野町長　様
所　在　地
申請者名称
代表者役職
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
設置場所	施設名称
所 在 地	
対象機器	メーカー
型　　式
設 置 数	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	
　　　　　　　　　　　　　　　円
（補助対象経費に3分の2を乗じ1,000円未満を切り捨てた額）	
事業完了（予定）	設置(予定)日　　令和　　年　　月　　日
支払(予定)日　　令和　　年　　月　　日	
添付書類
・対象経費の積算根拠が分かるもの（見積書等）
・対象機器の内容が分かるもの（カタログ等）