様式第２号(第６条関係)

　皆野町長　様

誓　約　書

　皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金を申請するにあたり、次のとおり誓約します。

１　皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第２条の規定による、交付対象者の要件をすべて満たしています。
２　交付要綱第３条の規定による、不交付要件には該当しません。
３　申請書の記載事項、添付書類等に虚偽その他の不正な内容はありません。
４　町が必要と認めるときは、立入検査等の調査に応じます。
５　町税に滞納はありません。また、町が申請者に関わる税情報を閲覧することに同意します。
６　申請の過誤等により返還の命令があった場合、奨励金の返還に応じます。

　　　　　　　　　　　　　　　　［署名欄］
所　在　地
申請者名称
代表者役職
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

税務課確認欄