様式第４号(第８条関係)

皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金
実績報告書兼請求書

　　年　　月　　日
　皆野町長　様

所　在　地
申請者名称
代表者役職
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金について、皆野町新型コロナウイルス感染防止対策機器購入費補助金交付要綱第８条の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１　補助金請求額　　　金　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	銀　　行
農　　協
信用金庫
信用組合	本店・支店	
口座番号	普通・当座	№	
(フリガナ)
口座名義		
添付書類
・対象機器の設置状況が分かる写真
・対象経費の支払いを証する書類の写し（領収書の写し等）