様式第５号
浄化槽使用再開届出書

年　　月　　日　
　皆野町長　様
届　出　者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　浄化槽の使用を再開したので、皆野町浄化槽法施行細則第６条第２項の規定により、次のとおり届出します。
１　設置場所の地名地番		
２　処理の対象	①し尿のみ　②し尿及び雑排水	
３　使用再開年月日	年　　月　　日	
４　再開の理由		
※事務処理欄		
（注意）
１　※欄には、記載しないこと
２　２欄は、該当する事項を○で囲むこと。	
　備考　１　記名押印に代えて、署名することができる。
　　　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
使用を再開した浄化槽の設置時期を記載してください。　〔　　　　年　　月　　日 　　〕