様式第６号
浄化槽使用廃止届出書

年　　月　　日　
皆野町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　届　出　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　　 氏　名　　　　   　       　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

浄化槽の使用を廃止したので、皆野町浄化槽法施行細則第７条第１項の規定により、次のとお
り届出します。
１　設置場所の地名地番		
２　使用廃止の年月日	年　　月　　日	
３　処理の対象	①	し尿のみ　　②し尿及び雑排水	
４　廃止の理由		
※事務処理欄		
（注意）
１　※欄には、記載しないこと
２　３欄は、該当する事項を○で囲むこと。	
　備考
　　１　記名押印に代えて、署名することができる。
　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
使用を廃止した浄化槽の設置時期を記載してください。　〔　　　　年　　月　　日　　 〕