様式第１号(第４条関係)
年　　月　　日　

皆野町長　様

皆野町移住サポーター登録申請書

　皆野町移住サポーター設置要綱第４条第１項第１号の規定に基づき、次のとおり申請します。

住所		
フリガナ		
氏名		
電話番号		
E-MAIL		
報償金支払先	金融機関	機関名		
		支店名		
	口座番号	普通・当座		
	口座名義人	フリガナ		
		氏名		
備考