様式第５号(第５条関係)
　年　　月　　日　

　皆野町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏　名　　　　　　　　　

皆野町移住サポーター登録変更届出書

　皆野町移住サポーター設置要綱第５条第１項の規定に基づき、次のとおり登録内容の変更を届出します。

住所		
フリガナ		
氏名		
電話番号		
E-MAIL		
報償金支払先	金融機関	機関名		
		支店名		
	口座番号	普通・当座		
	口座名義人	フリガナ		
		氏名		
備考		
※変更した項目について、記載してください。