様式第１号（第６条関係）

皆野町中小企業者応援給付金交付申請書（兼請求書）

　　年　　月　　日

皆野町長　様

　　　　　　　　　　　　　（法人は本店、個人事業主は住民登録の住所を記載）
申請者　住所（所在）
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

皆野町中小企業者応援給付金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請（兼請求）します。
記

皆野町内事業所	所在地	皆野町大字　　　　　　　　番地	
	商　号	　	
業種名	　	
売上減少の理由	　	
申請（兼請求）額	　１００，０００円	
　
振込先
金融機関	金融機関名		本・支店名		
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義