様式第２号（第６条関係）

誓約書兼同意書

　年　　月　　日
　皆野町長　様

　　　　　　　　　　　　　（法人は本店、個人事業主は住民登録の住所を記載）
申請者　住所（所在）
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　皆野町中小企業者応援給付金の申請に関して、下記のとおり誓約します。
また、皆野町税の納税状況について、収税担当課に照会することに同意します。

記

１　皆野町中小企業者応援給付金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第３条の規定による、交付対象者の要件をすべて満たしています。
２　交付要綱第４条の規定による、不交付要件には該当しません。
３　申請書の記載事項、添付書類等に虚偽その他の不正な内容はありません。
４　町が必要と認めるときは、立入検査等の調査に応じます。
５　町税に滞納はありません。また、町が申請者に関わる税情報を閲覧することに同意します。
６　申請の過誤等により返還の命令があった場合、補助金の返還に応じます。

税務課確認欄