第１２号様式(選挙運動用ビラの証紙交付票の様式)

選挙運動用ビラ証紙交付票

　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙

　候補者(氏名)　　　　印
皆野町選挙管理委員会　印　

　法定枚数　　　　　　　枚

交付日	証紙交付枚数	皆野町選挙管理委員会印	
年　　月　　日	枚	　	
年　　月　　日	枚	　	
交付枚数の計	枚