参考書式(条例第28条3項、施行規程17条)　
開示の実施方法等申出書
年　 月 　日　

皆野町議会議長　様

（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
住所又は居所
〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡ （ 　　　　）　　　　　　　　

皆野町議会の個人情報の保護に関する条例（令和４年条例第２５号）第２８条第3項の規定により、次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日 付：

2　求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情
報の名称等	実　施　の　方　法	
	（1） 閲覧	① 全部
② 一部
（ 　　　　　　　　　　　　　）	
	（2） 複写した
ものの交付	①	全部
② 一部
（ 　　　　　　　　　　　　　）	
	（3） その他
（ 　　　　　　　　　　　　　　）	① 全部
② 一部
（　　　　　　　　　　　　　 ）	

３　開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後

4　「写しの送付」の希望の有無 　　有 ：同封する郵便切手等の額      円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無