様式第１号（第４条関係）
第　　　号　
年　月　日　

　年度皆野町学校給食費等補助金交付申請書

　皆野町長　様

申請者　　住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　

皆野町学校給食費等補助金交付要綱に基づき補助金の交付を受けたいので、同要綱第４条の規定により申請します。

在籍学校名	学年	児童・生徒氏名	補助金額（円）	

				

※皆野町立小・中学校に在籍する児童又は生徒の場合
学校長の意見欄
	
　　　　　　　　学校長　　氏名