様式第２号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
皆野町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                   　　　　　　 　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

皆野町不妊検査実施証明書

次のとおり、標記助成事業の対象となる不妊検査を実施したことを証明します。　　　　　

ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日

（　　　　歳）	
対象者（男性）の名前	
			
ふりがな		生年月日	
　　　　年　  　　月　    　日

（　　　　歳）	
対象者（女性）の名前	
			
不妊検査期間※１	　 　年　 　月　 　日　　～　　　　　年　 　月　 　日	
助成対象の期間	（対象者の検査開始日のうち、どちらか早い日）
　　　　 　　年　 　月　 　日　　～　　１年間	
助成対象となる不妊検査に係る
患者負担（領収）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
検査種類	男性の検査（下記該当項目に☑）	女性の検査（下記該当項目に☑）	

不妊検査※２
	□　精液検査
□　その他（　　　　　　　　　）	□　基礎体温測定
□　超音波検査
□　内分泌検査（黄体化ﾎﾙﾓﾝ、卵胞刺激ﾎﾙﾓﾝ、ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ、乳汁分泌ﾎﾙﾓﾝ、ﾌﾟﾛｹﾞｽﾃﾛﾝ、ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ測定等）
□　ｸﾗﾐｼﾞｱ抗体検査あるいは核酸増幅検査
□　卵管疎通性検査（卵管通気法、子宮卵管造影、超音波下卵管通水法等）
□　頸管因子検査（頸管粘液検査、ﾌｰﾅｰ検査等）
□　その他（　　　　　　　　　）	
※１：男女のうち一方の検査の実施を証明する場合は、証明する対象者が実施した検査の期間を記載してください。
　　　          男女両方の検査を証明する場合は、男女それぞれの検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記
載してください。
　　　            例　女性の検査期間H30.3.1～H30.9.30、男性の検査期間H30.12.1～H31.3.31
　　　  　            検査期間はH30.3.1～H31. 3.31
   　　　　           助成対象期間はH30.3.1～１年間
（H31. 2.28まで。H31.3.1～H31.3.31は検査を行っていたとしても助成対象外）
※２：他の助成金を受けていない不妊検査にかかる経費であること。