様式第１号(第４条関係)
「広報みなの」掲載依頼書

　　年　　月　　日

皆　野　町　長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　　　　　　　　
FAX番号（　　　　）　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　

広報みなのへの掲載について、原稿を添えて下記のとおり依頼します。

記
件名		
掲載希望号	令和　　年　 月号	掲載希望写真	無　・　有（　　枚）	
後援等	承認あり（　　　年　　　月）　・　承認なし
皆野町 ・ 皆野町教育委員会　
その他（　　　　     　　　　　）	
その他の広報紙等
への掲載依頼状況	・彩の国だより
・自治体広報紙（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・なし	

※　行政広報の公共性又は公益性を重んじ、町及び町民に迷惑がかからないよう　するとともに、次に該当する行為はいたしません。
　(１)　営利目的の宣伝又は広告活動になるもの
　(２)　政治的、宗教的又は選挙活動になるもの
　(３)　個人の宣伝になるもの