別記様式第1号(第6条関係)
世帯主氏名
現住所	発行日　　　　　　　　　	
皆野町長　　　　　　　

皆野町物価高騰緊急支援給付金支給要件確認書

　皆野町物価高騰緊急支援給付金支給要件確認書について、令和５年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下の内容を確認して、令和　年　月　日までに、この確認書を返送して下さい。

▶◀

　　支給方法　　口座振込
　　支給日　　確認書を受理した日から○日後
　　 支給口座
　　支給額	
　　　　　　※ 振込用の口座番号（通帳見開き下部に記載）を印字しています

■世帯主の方が記入して下さい。
・世帯全員が住民税所得割が課されず、うち少なくとも一人が住民税均等割のみ課税に該当する世帯が支給対象となります。
・住民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯は支給対象となりません。
・租税条約による住民税の免除を届け出ている方がいる場合は、支給対象となりません。
・既に他市区町村で給付を受けている場合は、支給対象となりません。
・確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
　住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、ご両親やお子さま等、ご家族に確認してください。
・上記の回答期限までに返信がない場合及び返送した書類に不備があり市区町村が定める期限までに必要な修正が行われない場合、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
・本給付金を受給しない場合は、右欄に×印をご記入ください。　　　　　【　私の世帯は給付金を受給しません　□　】
上記記入内容に相違ありません。
世帯主氏名		確認日	令和		年		月		日	連絡先電話番号		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、
上記口座欄が空欄の場合には、以下の欄に記入して下さい。

　上記口座に代えて（又は上記の口座欄が空欄の場合）、
　□　① 世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）
 　　　※　マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。
　□　② 下記の口座への振込を希望します。（通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座を記入しないでください）
【受取口座記入欄】※下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付して下さい。
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
	1.銀行 4.信連 7.信漁連
2.金庫 5.農協
3.信組 6.漁協		本･支店
本･支所
出張所	1.普通
2.当座									
金融機関番号					店番号													

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、
　　　皆野町福祉課（0494-62-1233)までお問い合わせください。

　　　代理人が確認する場合は、裏面の代理確認（受給）に記入してください。

【代理確認・受給を行う場合】
代理人	フリガナ	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
			大正・昭和・平成	日中に連絡可能な電話番号　　　　　（　　　）	
			年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、	世帯主氏名	署名
	
　本給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
　委任方法の選択は不要です。			

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し

（表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合は、表面の下の方に記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい）	

本人（代理人）確認書類
※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し（いずれか１つ）
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合又は　代理人が確認（受給）する場合　には提出して下さい