別記様式第2号(第6条関係)
世帯主氏名
現住所	発行日　　　　　　　　　	
皆野町長　　　　　　　

皆野町物価高騰緊急支援給付金(こども加算)支給要件確認書
　皆野町物価高騰緊急支援給付金(こども加算)について、世帯構成状況に基づき、支給対象世帯に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。

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　以下の内容を確認して、令和　 年　 月　 日までに、この確認書を返送して下さい。
　　支給方法　　口座振込
　　支給日　　確認書を受理した日から○日後
　　支給口座　
　　支給額　　　　　　　　　　　　　　　　　　（児童数　　　人）	
　　　　　　※ 振込用の口座番号（通帳見開き下部に記載）を印字しています

　　加算給付対象児童
確認	No.	氏名	性別	生年月日	住所（別居の場合のみ記載してください。）	
□	1				□同居
□別居		
							
□	2				□同居
□別居		
							
□	3				□同居
□別居		
							
□	4				□同居
□別居		
							
□	5				□同居
□別居		
							
連絡先	電話　　　(　　　)	
　　対象となる児童の範囲は、以下のとおりです。
　　ア　令和5年12月1日時点で、「世帯主」と同一世帯である18歳以下の児童（平成17年4月2日以降に生まれた児童）
　　イ　「世帯主」と同一世帯、もしくは、別世帯だが扶養している令和5年12月2日以降に生まれた新生児
　　ウ　令和5年12月1日時点で、同一世帯ではないが「世帯主」が扶養している18歳以下の児童（平成17年4月2日以降に生まれた児童）
　記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、上記口座欄が空欄の場合には、以下の欄に記入して下さい。
（通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座を記入しないでください）
【受取口座記入欄】※下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付して下さい。
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
	1.銀行 4.信連 7.信漁連
2.金庫 5.農協
3.信組 6.漁協		本･支店
本･支所
出張所	1.普通
2.当座									
金融機関番号					店番号													

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、皆野町福祉課（0494-62-1233)までお問い合わせください。
　　代理人が確認する場合は、裏面の代理確認（受給）に記入してください。

【代理確認・受給を行う場合】
代理人	フリガナ	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
			大正・昭和・平成	日中に連絡可能な電話番号　　　　　（　　　）	
			年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、	世帯主氏名	署名
	
　本給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
　委任方法の選択は不要です。			

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し

（表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合は、表面の下の方に記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい）	

本人（代理人）確認書類
※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し（いずれか１つ）
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合又は　代理人が確認（受給）する場合　には提出して下さい