様式第1号(第2・3条条関係)
皆野町わく・ワクセンター使用許可申請書（許可書）
(申請日)令和　　年　　月　　日　
　　皆野町長様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　申請者	代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号(　　　　)　　　―　　　　
下記のとおり使用したいので申請します。
	
使用日時	令和　年　月　日(　)	午前 
午後	時　分から	午前
午後	時　分まで	
使用目的	　	
集合予定人員	　　　　　　　　　　人	
持込器具及び物品等	　	
物品販売の有無	　　　　有　　　　　　　無	
宴会の有無	　　　　有　　　　　　　無	
使用施設	午前	午後	夜間	1日	使用予定人員(人)	使用料	割増料	使用料計	
多目的研修室(半面)	　	　	　	　	　				
多目的研修室(全面)	　	　	　	　	　				
研修室	　	　	　	　	　				
体験室	　	　	　	　	　				
入場料等の徴収　　する(　　　　　　　円)　しない
設備・器具の持込　　する(内訳上記のとおり)　しない	使用料合計
円	
規則で定める使用時間(午前9時～午後9時)を超える場合	領　収　印	
到着時刻　　　 ：　	退館時刻　　 　：　	※領収印をもって許可とします。	
使用条件		
　(注)　1　太線内だけ記入してください。
　　　　2　該当事項を○で囲んでください。