様式第１号(第６条関係)

有機農業推進費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　町長が、町税の滞納額がないことを公簿で確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　

　有機農業推進費補助金の交付を受けたいので、皆野町有機農業推進費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　内訳　　肥料購入費　　　　　　　　　円×1／2＝　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1,000円未満切捨　　　　　　　円
肥料名　　　　　　　　　数量　　　　　　　　kg

2　主に使用する農地の所在地
大字	字	地番	主な作物	備考	
　	　	　	　	　	

3　関係書類　　　　　　領収書(支払明細書)

　	確認欄