様式第1号(第6条関係)
(第一面)
皆野町住宅用太陽光発電設備設置費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　皆野町長　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
（申請者）氏　　名　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　皆野町住宅用太陽光発電設備設置費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　なお、住宅用太陽光発電設置費補助金の交付要件の確認のために必要があるときは、私の町税等の状況について税務関係部署に報告を求めることに同意します。
記
太陽光発電システムを設置する場所	　皆野町大字	
建物所有者氏名	　	
建築区分	　	
システムの設置方法	　架台設置型	
電力供給契約者名	　	
太陽光発電システムに要する経費	円　	
設置工事着工予定日	年　　　月　　　日　	
設置工事完成予定日	年　　　月　　　日　	
太陽電池の最大出力の値
(小数点以下第２位以下は切捨て)	kw	
補助金交付申請額	円　	
※　補助金交付申請額は、10万円が上限です。

1　対象システムの概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第二面)
項目	内容	
太陽電池モジュール	1)太陽電池モジュールの型式名	①	　	
		②	　	
		③	　	
		④	　	
		⑤	　	
		⑥	　	
		⑦	　	
	2)製造者名(メーカー名)	　	
	3)太陽電池モジュールの公称最大出力(※2)と使用枚数	①	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
		②	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
		③	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
		④	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
		⑤	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
		⑥	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
		⑦	　　　.　　w　×　　枚　＝　　　.　　w	
	4)太陽電池の最大出力※3
　(再掲)	合計　　　　.　　w　⇒　　　　　.　　　kw	
インバータ・保護装置	1)インバータ・保護装置(パワーコンディショナ)の型式名
(同一の型式が2台以上ある場合は、台数分の型式を記入してく	①	　	
		②	　	
		③	　	
		④	　	
	2)製造者名(メーカー名)	　	
	3)定格出力		①	　　　　　.　　　kw	
			②	　　　　　.　　　kw	
			③	　　　　　.　　　kw	
			④	　　　　　.　　　kw	

2　対象システムの概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第三面)
補助対象経費	
補助対象項目	金額欄　　(円)	備考	
　太陽電池モジュール	　	　	
付属機器内訳	　架台	　	　	
	　インバータ・保護装置	　	　	
	　接続箱	　	　	
	　直流側開閉器	　	　	
	　交流側開閉器	　	　	
	　余剰電力販売用電力量計	　	　	
　付属機器小計　※4	　	　	
　設置工事に係る費用	　	　	
　　(特殊工事)
　安全対策費　　　　　　※5	　	　	
　　(特殊工事)
　陸屋根防水基礎工事費　※5	　	　	
　　(特殊工事)
　積雪対策工事費　　　　※5	　	　	
　　(特殊工事)
　幹線増強工事費　　　　※5	　	　	
　小計(消費税抜き金額)	　	　	
　1kw当たりの金額	　	　	
　消費税	　	　	
合計金額	　	　	
※2　太陽電池モジュールの公称最大出力とは、日本工業規格に規定される太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。
※3　太陽電池の最大出力とは、対象システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値
※4　他の項目と一括の金額の場合は備考欄にその旨を記入してください。
◎　「付属機器内訳」の記入は任意とします。内訳に記入しない場合は「付属機器小計」のみ記入してください。
※5　特殊工事は、実際に掛かる金額を記入して下さい。なお、特殊工事の金額は、「設置に掛かる費用」の内数としてください。

(第四面)
添付書類
　(1)　案内図

　(2)　工事経費に係る内訳が明記されている設置工事請負契約書の写し

　(3)　建築に係る完了検査の「完了検査済証」、又は「記載事項証明」、固定資産税に係る「公課証明書」または「評価証明書」、若しくは当該建物にかかる「登記事項証明書（登記簿謄本）」または「登記識別情報（登記済証）」のいずれかの写し（これに準ずる所有権を証する証明書の写しを含む。）

　(4)　対象設備（システム）の仕様書等の写し

　(5)　申請者と建物所有者が異なる場合は、太陽光発電設備設置についての承諾書

　(6)　事業実施予定箇所の現況写真(カラー写真で事業実施個所が確認できるように、2方向以上から撮影したもの)

　(7)　その他、町長が必要と認める書類