様式第１号（第４条関係）
申請受付番号　　　　　　　　

皆野町住宅リフォーム資金助成金交付申請書

令和　　年　　月　　日　
　皆野町長　　　　　　　　 　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒３６９－　　　　　　　
住所　皆野町大字　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
町長が、町税の滞納額がないかを公簿で確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　皆野町住宅リフォーム資金助成事業実施要綱に基づく助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
施工業者	住　所	皆野町大字	
	名　称		電話		
家屋の所在	皆野町大字	家屋の用途		
工事内容		
見積金額	（税別）金　　　　　　　　　　　円　（見積書の写し添付）	
工事期間	令和　　年　　月　　日　～　　令和　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　確認欄
　　　　　　　　　　　　　　　※添付書類　①工事見積書の写し　　　□
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②工事前の写真　　　　　□
税務課確認欄		
申請受付番号　　　　　　　
施工前の現場写真
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　写真１

　　　　　　　　　　　　作成方法
　　　　　　　　　　　　　状況のわかる写真を１枚～３枚　枠内に貼って
　　　　　　　　　　　　ください。（施工前・後の写真が比較できること。）
　　　　　　　　　　　　　写真の裏には、申請者名を記入してください。
　　　　　　　　　　　　　左余白に写真の説明を書いてください。
　　　　　　　　　　　　　［例］　台所リフォーム前
　　　　　　　　　　　　　　　　　水洗トイレ施工前

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　写真２

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　写真３