様式第3号(第6条関係)
皆野町本人通知制度事前登録(変更・廃止)届出書
　　年　　月　　日
　皆野町長　様
申込者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分　1本人　2法定代理人　3代理人
　皆野町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第6条の規定に基づき、事前登録の(変更・廃止)を次のとおり届け出ます。
事前登録の内容の変更又は登録を廃止する者の氏名	フリガナ	
	　	
	生年月日	　　年　　月　　日　	性別	　	
事前登録の内容を変更する場合	
変更前	　	
変更後	　	
　法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	　1未成年者の法定代理人　2成年被後見人の法定代理人	
氏名	フリガナ	
	　	
住所	　	
連絡先	　	
注1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注2　次の書類を提出し、又は提示してください。
　(1)　あなたが本人であることを証明する書類(個人番号カード、旅券、運転免許証等)
　(2)　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　(3)　あなたがこの届け出に係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状等)
備考	　	
※次の欄は、記入しないでください。
受付	登録	本人等の確認書類	備考	
　	　	□本人
□法定代理人
□代理人	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□その他(　　　　　)