様式第1号(第3条関係)

皆野町小規模契約希望者登録申請書

令和　　年　　月　　日

　皆野町長　　　　　　　　　様

　皆野町が発注する小規模な修繕工事等の契約について、登録を申請します。
住所又は所在地	〒369―
　皆野町大字	
フリガナ
商号又は名称	　	
	　	
フリガナ
代表者職・氏名	　	
	印　	
電話番号	　　　―	FAX番号	　　　―	
登録期間	令和　年　　月　　日　から　令和７年３月３１日　まで	
※　印鑑は、見積書や契約書等に使用するものを押印してください。
　　法人の場合は、代表者印(登記印)を、個人事業主の場合は、実印でなくても結構ですが、ゴム印等の変形しやすいものは使用しないでください。

　修繕工事等の希望業種(5種類以内)
　	登録希望業種(簡潔に記載のこと)	登録、免許又は許可等を取得している場合は、その種類・名称等	
1			
2			
3			
4			
5			
※　希望業種の申請に際し、許可、免許又は登録等の名称を記入し、証明書の写しを添付してください。