様式第1号(第4条関係)

広告掲載申請書

　　年　　月　　日

　　皆野町長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
会社名等　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　(　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　)　　　　　

　皆野町広報紙等広告掲載取扱要綱第4条第1項の規定により、掲載原稿を添えて、次のとおり申請します。

区分	内容	第1希望	第2希望	
□広報みなの	広報掲載希望月	月	月	
	広告の大きさ	号	号	
□封筒等	長3サイズ　2000枚／口	口	口	

※　掲載原稿を添付して、申請して下さい。
※　掲載内容の誤りを防ぐため、電子データがある場合は、併せて提出して下さい。
※　第8条第2項に規定する「印刷を必要とする事項」を、掲載者の負担により封筒等に印刷することを承諾のうえ、申請いただきます。