様式第２号(第６条関係)
年　　月　　日

　皆野町長　　　　　　　　　　様

						住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

コンクリートブロック塀の点検表

　補助金の申請にあたり、所有するコンクリートブロック塀を次のとおり点検しましたので、危険なブロック塀等に該当することを確認願います。
　なお、点検の結果は事実に相違ありません。
	点検項目	点検内容	点検結果	
			適合	不適合	
1	高さ	地表面からの高さ2.2ｍ以下である	はい	いいえ	
２	塀の厚さ	高さ2ｍを超える塀で厚さ15ｃｍ以上である
又は、高さ2ｍ以下の塀で厚さ10ｃｍ以上である	はい	いいえ	
３	鉄筋	塀の上端・基礎は横方向にまた塀の端部及び隅角部は縦方向に、それぞれ径9ｍｍ以上の鉄筋が入っている	はい	いいえ
(不明)	
		塀内に径9ｍｍ以上の鉄筋が縦横80ｃｍ以内の間隔で配筋されている	はい	いいえ
(不明)	
４	控壁
高さ1.2ｍを超える場合	3.4ｍ以内ごとに控壁がある	はい	いいえ	
		鉄筋が入った控壁が塀の高さの1/5以上突出している	はい	いいえ
(不明)	
５	基礎
高さ1.2ｍを超える場合	丈が35ｃｍ以上で根入れ深さが30ｃｍ以上の鉄筋コンクリート造の基礎がある	はい	いいえ
(不明)	
６	傾き
ひび割れ	全体的に傾いている
又は1ｍｍ以上のひび割れがある	いいえ	はい	
７	ぐらつき	人の力で簡単にぐらつく	いいえ	はい	
８	その他	塀が土留めを兼ねている、又は石積み擁壁等の上にある	いいえ	はい	
		ブロックが劣化して穴が開いている又は目地がずれている	いいえ	はい	

判定	
	８項目のうち、１つ以上の不適合がある	いいえ	はい	
	道路から高さが１ｍ以上ある	いいえ	はい	

皆野町確認欄	
確認日		
担当者		
確認結果	☐危険なブロック塀等に 該当します。	
	☐危険なブロック塀等に 該当しません。