様式第１号（第４条関係）

皆野町子育て世帯等定住促進事業住宅取得奨励補助金認定申請書

年　　月　　日

　　皆野町長　

申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　皆野町子育て世帯等定住促進事業住宅取得奨励補助金交付要綱第４条の規定により、補助対象事業の認定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　世帯及び住宅の状況
世帯の状況	氏　　　名	続　柄	生年月日	年　齢	
		世帯責任者	年 　  月 　  日	歳	
			年 　  月 　  日	歳	
			年 　  月 　  日	歳	
			年 　  月 　  日	歳	
			年 　  月 　  日	歳	
			年 　  月 　  日	歳	
	婚姻年月日	年　　　月　　　日	
住宅の状況	住宅所在地		
	種　　　類	□専用住宅　　　　□併用住宅	
	床　面　積	住宅部分　　　　 ㎡	その他　　　　　 ㎡	合　計　　　　 　㎡	
	取得方法	□新築住宅　　　　□中古住宅	
	建築業者
又は売主　	住所又は所在地		
		名称又は氏名		
		電話番号		
	取得（予定）価　格		
	取得（予定）年月日		

２　補助金算定欄　【町記入】
補助金合計	基本補助金	加　算　補　助　金	
		子育て新婚世帯	町内建築業者	子ども（　人）	
円	円	円	円	円