様式第６号（第９条関係）

皆野町子育て世帯等定住促進事業住宅取得奨励補助金交付請求書

年　　月　　日

　　皆野町長

請求者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定及び確定の通知がありました補助金について、皆野町子育て世帯等定住促進事業住宅取得奨励補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付決定及び確定額　　　金　　　　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　振込先（交付決定者本人名義の口座に限ります。）
　　
金融機関名		本・支店名		
口座種別	□　普通　　・　　□　当座	
口座番号		
名　義　人	フリガナ		
	氏　　　名