様式第６号(第１２条関係)
こども医療費 受給資格内容等変更・喪失届
受給資格証番号		
こども氏名		

変　更	項　　目	変更後内容	
	氏　　　名		
	住　　　所	皆野町大字	
	加入医療保険	被保険者等の氏名		
		記号・番号	・	
		保険者番号		
		保険者名		
		資格取得年月日	年　　　　月　　　　日	
	振込先口座	金融機関名		
		本店名・支店名		
		預金種別	普通　　・　　当座	
		口座番号								
		口座名義人（カナ）		
喪　失	理　　由	

	

変更 または 喪失 事由発生日	年　　　　月　　　　日	

上記のとおり、　　変更　　・　　喪失　　事由が発生したので届出します。

年　　　月　　　日

　　皆野町長　様

受給資格者氏名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　-　　　　-　　　　）