様式第４号（第７条関係）
こども医療費 受給資格証再交付申請書
受給資格者	ふりがな		生年月日	年 　　　月　 　　日	
	氏名				
	住所	皆野町大字	
	連　絡　先	-	　　　　　　-　　　　　	
こども	ふりがな		生年月日	年　 　　月　　 　日	
	氏名				
加入医療保険	被保険者等の
氏名		付加給付	有　・　無	
	記号・番号	・		内容	
	保険者番号				
	保険者名				
	資格取得
年月日	年　　 　月　　 　日			

　こども医療費受給資格証を　　破損　　・　　亡失　　したので、再交付を申請します。

年　　　月　　　日

皆野町長　様

受給資格者氏名：