様式第１号（第３条関係）
こども医療費 受給資格登録申請書
年　　　月　　　日　

皆野町長　様
申請者（受給資格者）氏名：

　次のとおり、受給資格登録を申請します。
受給資格者（申請者）	個人番号													
	ふりがな		生年月日	年　　 　月　　 　日	
	氏　　　名				
	住　　　所	皆野町大字	
	こどもとの
続柄		連絡先	-　　　　-　　　	
こども	個人番号													
	ふりがな		生年月日	年　 　　月　　　 日	
	氏　　　名				
加入医療保険	被保険者等の
氏名		付加給付	有　・　無	
	記号・番号	・		内　　　容	
	保険者番号				
	保険者名				
	資格取得
年月日	年 　　　月　　　 日			
振込先口座	金融機関
名称	銀　　行　

組　　合　

農　　協　	本店　

支店　	
	預金種別	普通　　　・　　　当座	
	口座番号								
	口座名義人
（カナ）																
		氏名の間は、１マス開け、「゛」「゜」は、１マスで記入してください。	
※「振込先口座」は、受給資格者の名義に限ります。