様式第５号（第９条関係）
こども医療費 支給申請書
年　　　月　　　日　

皆野町長　様
受給資格者氏名：

（連絡先：　　　　-　　　　　-　　　　　）　

　次のとおり、医療費を申請します。
こども	受給資格証
番　　　号		加入医療保険	被保険者等の
氏名		
	ふりがな			記号・番号	・	
	氏　　　名			保険者番号		
				保険者名		
	生年月日	年　　　月　　　日		資格取得
年月日	年　　　月　　　日	

医療機関等記入欄	　	入院　　　日	外来	
	領収証
　　￥　　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　　　　　円含む)
　　―入院時の食事療養標準負担額及び外来薬剤一部負担金は含まない。―	
	　	保険診療総点数	点	他法負担点数	点	　	
	　
　入院時食事療養費標準負担額￥　　　　　　　　　　　　　(算定食数　　　食)

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　様

保険医療機関等　住　　所
名　　称
代 表 者　　　　　　　　　　　　　　印	
注)　1　点数で記入できない場合は、保険診療総点数の欄に10割分の金額で記入してください(この場合必ず円と記入すること)。
　　 2　この領収書は、健康保険の対象とならない費用は含めず記入してください。