様式第７号(第１１条関係)

皆野町にぎわい創出補助金請求書

年　　月　　日　
皆野町長　　様

請求者　所在地
団体名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定があった皆野町にぎわい創出補助金について、皆野町にぎわい創出補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり請求します。 

１　補助金請求額　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協
　　　　　　　　　　　組合	
預金種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号		
ふりがな		
口座名義