様式第１号（第３条、第４条関係）

日野沢川ふれあい広場使用許可申請書（許可書）
（申請日）　　　年　　月　　日　
皆野町長　様
申請者　住所（所在）
　　　氏名（名称）
　　　電話番号

下記のとおり使用したいので申請します。	
目的		
使用期間	　　年　　月　　日（　）
午　　　時　　分　～　午　　　時　　分	時間　	
使用施設	□親水広場　　　　　人
□運動場　　　　　　人	駐車台数　　台	
使用責任者	当日の使用者の中から選任する	□申請者に同じ
住所
氏名
当日連絡ができる電話　　　　　(　　　)	
使用料	料金区分	合計料金	領収印	
	□親水広場のみ（無料）
□町内料金(100円/時間)
□町外料金(700円/時間)
□免除	（料金区分×使用時間）

　　　
円		
許可条件	
（注）１　太線内だけ記入してください。
２　領収印をもって許可とします。