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「わがやの天使」写真募集 応募フォーム

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      赤ちゃんのお名前★
      赤ちゃんのふりがな★
      赤ちゃんの誕生日★
      令和年 月 日
      赤ちゃんの性別★
      ご住所★
      皆野町大字
      行政区★
      区
      お父さん・お母さんのお名前★
      父:
      母:
      電話番号
      0494-
      メールアドレス ★
      メッセージ★(30文字以内で)
      赤ちゃんの写真(任意)

      ※参照ボタンを押して、ご自分のコンピュータに保存してある画像ファイルを選択してください。(100~200KB程度のものでお願いします)

      ファイルを添付した場合は送信に時間がかかりますので、
      送信終了メッセージがこの下に出るまでしばらくお待ちください。

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