地域密着型サービス事業所の申請書等（事業所向け情報）
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事業所指定に関する様式
指定申請書（Excel：32KB）
指定更新申請書（Excel：26KB）
指定変更申請書（Excel：24KB）
再開届出書（Excel：21KB）
廃止・休止届出書（Excel：25KB）
指定辞退届出書（Excel：23KB）付表
付表1_夜間対応型訪問介護事業所（Excel：22KB）
付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（Excel：24KB）
付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）（Excel：26KB）
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所（Excel：34KB）
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所（Excel：25KB）
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（Excel：25KB）
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所（Excel：30KB）
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（Excel：23KB）
付表8_複合型サービス事業所（Excel：35KB）
付表9_地域密着型通所介護（Excel：19KB）
付表10_居宅介護支援事業所（Excel：22KB）参考様式
参考様式1 従業者の勤務体制一覧表（Excel：22KB）【令和3年4月対応】
参考様式2 管理者の履歴書（Excel：17KB）
参考様式3 平面図（Excel：16KB）【令和3年4月対応】
参考様式4 設備・備品等一覧表（Excel：13KB）
参考様式5 苦情処理のために講ずる措置の概要（Excel：11KB）
参考様式6 誓約書（Excel：598KB）
参考様式7 介護支援専門員一覧（Excel：21KB）
参考様式8 運営推進会議の構成員（Word：11KB）介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付算定に係る体制届出書（Excel：27KB）【令和4年4月対応】
体制等状況一覧表（Excel：164KB）【令和7年4月対応】
別紙様式（Excel：302KB）【令和4年4月対応】指定有効期限の短縮
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福祉課 お問い合わせ先
電話番号：0494-62-1233
