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福祉課

地域密着型サービス事業所の申請書等

事業所指定に関する様式

指定申請書(Excel:32KB)
指定更新申請書(Excel:26KB)
指定変更申請書(Excel:24KB)
再開届出書(Excel:21KB)
廃止・休止届出書(Excel:25KB)
指定辞退届出書(Excel:23KB)

付表

付表1_夜間対応型訪問介護事業所(Excel:22KB)
付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(Excel:24KB)
付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型)(Excel:26KB)
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(Excel:34KB)
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(Excel:25KB)
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excel:25KB)
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(Excel:30KB)
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excel:23KB)
付表8_複合型サービス事業所(Excel:35KB)
付表9_地域密着型通所介護(Excel:19KB)
付表10_居宅介護支援事業所(Excel:22KB)

参考様式

参考様式1 従業者の勤務体制一覧表(Excel:22KB)【令和3年4月対応】
参考様式2 管理者の履歴書(Excel:17KB)
参考様式3 平面図(Excel:16KB)【令和3年4月対応】
参考様式4 設備・備品等一覧表(Excel:13KB)
参考様式5 苦情処理のために講ずる措置の概要(Excel:11KB)
参考様式6 誓約書(Excel:598KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(Excel:21KB)
参考様式8 運営推進会議の構成員(Word:11KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付算定に係る体制届出書(Excel:27KB)【令和4年4月対応】
体制等状況一覧表(Excel:164KB)【令和7年4月対応】
別紙様式(Excel:302KB)【令和4年4月対応】

指定有効期限の短縮

指定有効期間短縮の申出書(Word:16KB)

  • 福祉課 お問い合わせ先

    電話番号:0494-62-1233
  • 福祉課 お問い合わせ先

    電話番号:0494-62-1233
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