健康こども課

対象

健康保険が適用される医療費のうち、一部負担金から次の項目を控除した額。
・高額療養費
・附加給付
・療養費
・他法負担分
・自己負担金
・入院時の食事療養費　など

必要書類

（★）：マイナポータル内において、該当する項目を入力することで自動的に作成されます。

（１）すべてのかたが提出する書類

〇様式第５号 支給申請書（★）
〇受給資格証
〇健康保健の資格情報が確認できる書類
〇領収書

（２）該当するかたのみが提出する書類

医療費を保健医療機関等ではなく、コンビニエンスストア等で支払った 〇医療費の払込票 限度額適用認定証の交付を受けている 〇限度額適用認定証 １つの保険医療機関等で、１か月の医療費合計が21,000円以上となった 〇高額療養費の支給状況が確認できる書類
〇附加給付の支給状況が確認できる書類 治療用装具を購入した 〇療養費の支給状況が確認できる書類
〇医師の診断書（任意様式）

申請方法

オンラインでの申請になります。

申請フォーム

↓ 医療費の支給申請をするかた ↓

ココをタッチ！

以下の申請は、現在整備中です。

↓ 添付書類の追加提出をするかた ↓

ココをタッチ！

注意事項

・保健医療機関等へ受診した月内の申請はお控えください。　（例：４月に受診 → ４月に町へ申請）
・保育所等や学校に通う子どもが学校の管理下（登下校を含む。）でケガをした場合は、受給資格証を使用しないでください。使用した場合は、後日、医療費を返還していただきます。

様式

（★）：マイナポータル内において、該当する項目を入力することで自動的に作成されます。

・様式第５号 支給申請書（★）
　【 PDF ・ Word 】

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